Cas clinique - insomnie avec cauchemars effrayants

[Ancien membre]

Je souhaiterai utiliser un cas clinique pour clarifier ma démarche dans le choix d'une prescription adaptée, je commencerai donc par le diagnostique et le traitement d'acu que j'ai fait :

Femme de 28 ans
Motif de la consultation : insomnie avec cauchemars la mettant dans un état de panic, forte peur de se coucher le soir seule dans sa maison au point de ne plus dormir chez elle quand son mari travaille de nuit.

A accouchée il y a 3 mois
Teint pale
Sensation de mal être à la tombé de la nuit avec une boule au ventre
Dort 1h par nuit
Fatiguée et paresseuse toute la journée
Faim rapide, très soif avec envie de boire
Préfère manger et boire froid
Urines foncées, longue et odorantes
Selles sèche et odorante avec parfois des glaires
A chaud dans le haut du corps
Douleurs de genoux, chevilles et mollet
Engourdissement du coté gauche du corps (surtout le bras) avec lourdeur
Transpiration spontanée la nuit (surtout au niveau du cou, trapèzes, sous la poitrine)
Céphalées dans toute la tête
Vertiges en changeant de position (levée, assise...)
Perte vaginale jaune
Durant la grossesse à fait une pyélonéphrite
Langue : elle semble pale, sans enduit sauf au Ri plutôt jaune, a des taches échymotiques pas très foncées
Pouls : Da, You Li et Dai

Traitement d'acu :
3 et 2 Gi / 9 et 10 P
3 et 2 Rte / 41 et 44 E

Suite au traitement de la première séance :
La patiente a senti un refroidissement au point de claquer des dents
Elle dit avoir passé de meilleurs nuits, elle se sent beaucoup plus sereine et tranquille.
Les rêves sont toujours présents mais moins effrayants. Elle se rendors plus facilement
Elle est très contente du résultat et de la rapidité du traitement.
Les douleurs sont toujours présentes mais le moral va beaucoup mieux et elle supporte désormais son "chez elle"

Pharmacopée :
Je souhaiterai donc accompagner ce traitement de pharmacopée et c'est là que je souhaiterai quelques éclaircissements.
Je partirais sur un vide de yin du coeur et du rein (ou peut être un vide de sang du coeur) et utiliserai : [strong]Tian Wan Bu Xin Dan[/strong]

Est ce un choix pertinent ?
Merci de m'éclairer.

[Ancien membre]

Merci Frédéric, est il possible de détailler la manière de déduire à partir du diagnostique que l'on a à faire à "[em]une atteinte de Yang Ming et de Shao Yang combinés avec un Xin Xia Pi[/em]". Afin de mieux saisir la démarche qui mène au choix de cette prescription.
Et en quoi mon analyse est fausse ?
Merci.

[Philippe Sionneau]

Attention !!!

Martial raisonne avec la dialectique des Zang Fu et Frédéric avec la dialectique du Shang Han Lun.
Difficile d'avoir une cohérence dans l'échange puisqu'il s'agit de deux matrices de pensées différentes.
Donc pour une meilleure compréhension mutuelle, tu dois comprendre Martial que la suggestion de Frédéric n'est sans doute pas en relation avec la méthode de diagnostic que tu as mis en place pour essayer d'analyser la situation du patient.

[Philippe Sionneau]

Frédéric Breton a écrit : Oui bien sûr, mais ça ne change pas grand chose, essentiellement parce la théorie du diag des Zang Fu provient en grande partie des 6 systèmes du SHZBL.

Je ne suis plus certain de cela. Zhāng Zhòng Jǐng ne parle pas beaucoup des organes et pas de tous ! Il évoque également très peu les canaux. Le système des zàng fǔ tel que nous n’utilisons aujourd’hui est bien plus ancré historiquement dans le Nèi Jīng (Classique interne) qui expose de manière plus explicite la physiologie des organes. Bien entendu, elle a été affinée, confirmée plus tard par les grands commentateurs historiques du Nèi Jīng (Classique interne) voire complétés par de grands novateurs comme Lǐ Dōng Yuán ou Zhū Dān Xī par exemple. Bref, je ne suis pas sûr du tout que le SHZBL pensait « zàng fǔ » comme le Nèi Jīng (Classique interne) le pensait…

Frédéric Breton a écrit : La difficulté, c'est que souvent on laisse de côté dans cette théorie du diag les interrelations entres les Zang Fu et on se retrouve avec des listes de tableau pathologiques. L'avantage des 6 systèmes, c'est que cette approche nous protège de la "flemardise" des interrelations.

100% d’accord. Actuellement, l’étude des zàng fǔ consiste à retenir par cœur des tableaux de symptômes et de connaître vaguement les fonctions des organes les plus évidentes. Il n’y a aucune connaissance des interactions entre les organes et il n’y a aucune connaissance des mécanismes pathologiques. C’est ce qui fait que même dans les meilleures écoles certains professeurs, n’ayant pas ce savoir basique, ne peuvent pas transmettre le sens de la pathologie selon la médecine chinoise. Le souci, et cela fait 20 ans que je le constate, une fois que le mal est fait, il est très très dur de revenir en arrière.

[Ancien membre]

Merci à vous deux pour cet échange de haut niveau. Cela me permet peut être de mieux comprendre que nous avons bien à faire à des analyses et des approches différentes même si celles ci ont de nombreux points communs.

Je me permet de revenir sur le cas clinique en apportant une précision qui sera certainement en ma défaveur, lors de la prise du pouls je me suis peut être trop avancé en disant qu'il était "You li". Car en réalité, je n'ai jamais vraiment eu l'occasion de valider avec un de mes professeurs ce qu'est la sensation d'un pouls "You Li" sous les doigts.

Le pouls DA pourrait donc indiquer un syndrome de vide, cela peut il être cohérent ?

[Philippe Sionneau]

Frédéric Breton a écrit :
Ce que je voulais dire c'est que les médecins postérieurs ont eu une lecture (disons une interprétation) Zangfu du Shang Han Lun (à tord ou à raison) qui a permis de manière plus ou moins heureuse de constituer et de préciser surtout la symptomatologie des syndromes Zangfu (en fait plus la symptomatologie que la théorie du diag à proprement parler), ce qui a d'ailleurs probablement eu effet "négatif" pour l'étude et la pratique du Shanghan et des 6 systèmes.

Complètement d'accord pour ces 2 idées. Bien que n'étant pas un expert du SHL, c'est exactement ce que je crois aujourd'hui.

Pour continuer la discussion, j'ai la conviction que le matériau de Zhang Zhong Jing se fonde sur des données plus "subtiles", sans doutes cosmologiques, astronomiques, etc., très peu en phase avec la physiologie des organes et ces canaux du Nei Jīng (bien que le Nei Jīng aborde lui aussi certains aspects plus subtils fondés sur les Wu Yun Liu Qì par exemple). Cependant, ces deux textes fondateurs ont un grand point commun : ils annoncent une médecine qui se veut naturel au lieu d'être magique, ils sont le témoignage de l'abandon du shamanisme (Fang Shi 方士), des pratiques médicales religieuses (wu 巫 ou zhù 祝) au bénéfice de la médecine basée sur les lois de la nature. Quand certains corniauds français crient que le Maoïsme a tué la vraie médecine chinoise, qu’ils croient ésotérique, shamanique, spirituelle, etc, en fait ils n’ont même pas conscience que c’est « l’Empereur Jaune » qui a mis au placard la dimension « éthérée », shamanique de la médecine chinoise primaire. Mais c'est plus difficile d'étudier la réalité historique plutôt que de fantasmer et inventer un monde qui n'a jamais existé.

[Philippe Sionneau]

Je ne pratique plus la médecine chinoise avec la dialectique des organes, mais je vais tenter de te donner mon sentiment dans cette matrice de pensée.

Quand je vois la plainte principale : « insomnie avec cauchemars la mettant dans un état de panic, forte peur de se coucher le soir seule dans sa maison au point de ne plus dormir chez elle quand son mari travaille de nuit. », je ne peux pas m’empêcher de penser : c’est fort, c’est très fort comme manifestation. Donc, soit cela relève d’une notion de plénitude ou si c’est du vide, c’est un feu vide sévère. Ce feu vide sévère doit s’exprimer par des symptômes clairs d’embrasement du feu dans le haut du corps : est-ce le cas ? Il faut chercher.

Le teint est pâle, ça ne colle pas. Mais nous avons en revanche :

Faim rapide, très soif avec envie de boire
Préfère manger et boire froid
Urines foncées, longue et odorantes
Selles sèche et odorante avec parfois des glaires
A chaud dans le haut du corps

Ça ressemble quand même à une forme de chaleur dans le système estomac et gros intestin. Pas compliqué à voir ça je crois, oui ou non ? Ca c’est une plénitude pas du vide.

Est-ce que la chaleur dans l’estomac et le gros intestin peuvent être une cause d’insomnie, de peur (Sensation de mal être à la tombé de la nuit avec une boule au ventre, plus dormir chez elle quand son mari travaille de nuit), de cauchemars ? OUI ! Même dans les syndromes des canaux du chapitre 10 du Líng Shū, on associe ces pathologies à l’estomac !!!

Maintenant la question qui est corolaire à celle-ci, c’est : existent-ils des troubles du sommeil, des cauchemars sans que le cœur soit touchés ? OUI ! la chaleur de l’estomac peut agiter l’esprit originel siégeant dans le cerveau sans impliquer le cœur.

Teint pale
Fatiguée et paresseuse toute la journée
Céphalées dans toute la tête
Vertiges en changeant de position (levée, assise…)
=> essayez de dormir 1h par nuit pendant une semaine et vous allez voir comment vous allez être…
Je suis presque certain que ce sont des conséquences de l’absence de sommeil, absence de repos.

Transpiration spontanée la nuit (surtout au niveau du cou, trapèzes, sous la poitrine)
=> signe de chaleur qui peut parfaitement venir d’un vide de yīn certes mais aussi……………… d’une chaleur dans le yáng míng, d’une humidité chaleur, d’un vide de rate avec humidité, etc. Il faut savoir que la différenciation des syndromes qu’on nous impose dans les écoles est limitée, restrictive et qu’elle est très loin de couvrir la réalité de nos patients. Certains auteurs se sont cassés le baigneurs pour élargir cette connaissance, mais personne n’y fait attention et du coup, on pratique une médecine chinoise étriquée très loin de toutes ses possibilités…

Il y a quelques autres signes comme les leucorrhées, Douleurs de genoux, chevilles et mollet, Engourdissement du coté gauche du corps (surtout le bras) avec lourdeur, qu’il est possible d’expliquer mais qui ne sont pas à mon avis directement lié au mécanisme clé du problème. On peut les expliquer, on peut même tenter de les traiter mais ça ne va pas résoudre l’urgence de la patience : ses peurs, ses insomnies, ses cauchemars.

Mon point de vue sur cette patiente : Cette chaleur de l’estomac est à l’origine d’une peur (cause réelle de peur selon les classiques) qui empêche de s’endormir et qui provoque une agitation de l’esprit originel qui induit des cauchemars.

D’où vient cette chaleur de l’estomac ? Je m’en fous. Comme la civilisation chinoise, je ne réponds pas au « pourquoi » mais au « comment ». Si la patiente veut savoir « pourquoi », qu’elle aille voir un psychanalyste, si elle veut dormir donne lui une prescription qui clarifie la chaleur du yáng míng, et qui purge les selles. Tu dois faire cela pas trop longtemps, avec précaution, en y allant en douceur, et bien observant ses réactions, car en parallèle cette patiente à un vide de qì, sans doute du centre (oui c’est possible d’avoir les deux mais la chaleur est plus forte).

En conclusion, ton choix de points est excellent, cohérent avec les besoins de la patiente et la preuve qu’elle a eu une amélioration. En revanche, Tiān Wáng Bǔ Xīn Dān 天王补心丹 (Pilules de l’empereur céleste pour tonifier le cœur) qui est davantage une prescription pour un vide de yīn/sang du cœur me semble éloignée des nécessités de la situation. J’irai vers un Xiǎo Chéng Qì Tāng 小承气汤 (Petite décoction pour ordonner le qì) ou encore Dà Huáng Gān Cǎo Tāng大黄甘草汤 (Décoction de Radix Et Rhizoma Rhei et de Radix Glycyrrhizae) avec une posologie importante de Zhi Gan Cao si tu l’estimes très faible et une posologie basse de Da Huang au départ que tu montes progressivement.

Ha, ha, ha ! Deux formules de maître Zhang ! Heureusement qu’il a existé celui-là, sinon, on s’ennuierait !

[David]

Si on a le Jingui en tête, le post-partum de la dame nous donne quelques indications, non?

[Philippe Sionneau]

Attention.
Notre collègue s'étant positionné dans la dialectique des organes, j'ai fait une explication qui reste dans cet univers. Mon raisonnement n'est pas SHL&JGYL; !

Je commencerais donc par clarifier l'estomac et débloquer les selles pour calmer l'esprit, favoriser le sommeil et apaiser les émotions, avec des prescriptions citées plus haut ou bien avec Tao He Cheng Qi Tang, en y allant progressivement sur les doses de Da Huang et Mang Xiao...

[David]

Oui, mais il doit y avoir un moyen d'expliquer en termes zangfu le lien entre stases de sang résiduelles à l'utérus, chaleur de la chambre du sang, vide de sang et chaleur du yangming...Cela aiderait probablement Martial à comprendre l'origine du problème et et le choix des différentes formules que vous lui avez offert et surtout permettre de mettre l'emphase sur l'importance probable de la tonification du sang durant et après la purgation. Ce qui peut permettre d'envisager d'autres options comme maziren wan ou xiao (da) chaihu tang + baishao, mudanpi.

[Trebor]

Cher Martial F,

Je n'ai pas lu toutes les réponses et voici mon point de vue.
Avec un pouls grand (da), avec force (youli) et irrégulier (dai), vous ne pouvez avoir ni vide de sang ni yang du foie. A mon avis, le pouls doit aussi être hua (glissant).
Il y a 4 grands syndromes de peur/phobie : 3 de vide et un seul de plénitude, qui correspond tout à fait à votre cas : les mucosités-chaleur troublent le cœur. Il n'est pas utile des détailler toute la symptomatologie de votre patiente, ils parlent tous seuls : chaleur et humidité-chaleur.
Pour que des mucosités, quelles qu'elles soient, stagnent dans le cœur, il faut trois conditions : 1. une faiblesse du shen ; 2. un vide de qi et/ou de yang de rate qui laisse les mucosités stagner, lesquelles sont de l'impur qui monte dans le RS ; 3. une stagnation du qi du foie qui favorise le ralentissement, ce qui fait encore plus stagner les tan partout et particulièrement dans le cœur qui, normalement, est un zang très yang qui mobilise facilement.
Il n'est pas étonnant dans un tel contexte que la langue soit pâle car elle traduit le vide de qi de rate sous-jacent. Il n'est pas étonnant non plus que vous ayez des plénitudes sur le pouls et un vide sur la langue : c'est ça bianzheng !!
Pour le Tt par acu, voici ce que je fais. Tous les points sont dispersés, sauf les deux derniers (36E, 3R) qui sont harmonisés.
- Clarifier la chaleur qui monte : 20DM voire sishencong (+++) voire 20DM + sishencong, 11GI.
- Clarifier la chaleur du cœur, en chasser les mucosités et calmer le shen : 15V, 7C, 7MC, 24DM.
- Eliminer l'humidité qui se transforment en tan : 12RM, 9Rte.
- Transformer les tan : 40E.
- Mobiliser le qi du foie et le sang car à ce stade la transformation en stase de sang est arrivée : 17V, 2F ; peut être en plus 18V, c'est à voir selon l'évolution.
- Régulariser le qi de la rate pour l'aider à chasser l'humidité et transformer les tan : 36E. Il n'y a pas ici de vide de yang.
- Nourrir le yin et le jing inné, ce qui aide l'acquis de la Rate : 3R.

Bon courage pour le suivit car vous ne la guérirez pas définitivement, mais vous pouvez bcp l'aider et il faut y aller sans hésiter ! Soyez clair avec elle dès le départ, ça vous aidera tous les deux car ce sont des patients psychiquement parfois lourds à suivre.
J'appelle les mucosités qui stationnent dans le cœur, les "martyrs du mental".
J'attends la suite des événements pour vous aider en cas de transformations.

Amitiés.

[Ancien membre]

Merci à tous pour vos conseils,

Je reviens vers vous 25 jours après le premier traitement d'acupuncture. Seul traitement à ce jours.

La patiente n'a finalement pris aucune pharmacopée vu que l'allaitement est la source unique d'alimentation de son bébé de 3 mois (c'est un point qui pour moi nécessiterait quelques approfondissement)

Teint et visage rayonnant, plus de joie de vivre.
Sensation de mal être à la tombé de la nuit avec une boule au ventre - Fini
Dort 1h par nuit - Fini
Fatiguée et paresseuse toute la journée - Fini
Faim rapide, très soif avec envie de boire - Fini
Préfère manger et boire froid - Fini
Urines foncées, longue et odorantes - Fini
Selles sèche et odorante avec parfois des glaires - Fini
A chaud dans le haut du corps - Toujours présent
Douleurs de genoux, chevilles et mollet - Toujours présent
Engourdissement du coté gauche du corps (surtout le bras) avec lourdeur - Fini
Transpiration spontanée la nuit (surtout au niveau du cou, trapèzes, sous la poitrine) - Fini
Céphalées dans toute la tête - Fini
Vertiges en changeant de position (levée, assise…) - Fini
Perte vaginale jaune - Toujours présent

La patiente est très contante de sa nouvelle vie, à la lecture du diagnostique précédent elle ne se souvenait plus avoir tout ça et me disait "ah c'est vrai, il y avait ça aussi, mais maintenant c'est fini"
Elle se plaignait juste de palpitations anxieuses légères qu'elle arrive à controler en se ressaisissant.

Langue : elle est rosée, enduit au centre plus épais et légèrement jaune au Ri, a des taches échymotiques pas très foncées
Pouls : Da, Dai et Hua mais n'est plus You Li

traitement d'acupuncture - séance 2 (25 jours après la séance 1)
9 et 7EC / 1 et 3TR
44 et 41VB / 1 et 3F

[Trebor]

Le succès que vous avez obtenu montre que votre Tt est efficace, il n'y a donc rien d'autre à faire que de continuer. Mon point de vue est celui d'une personne "éloignée" de la réalité clinique et c'est tjr difficile de "rentrer" dans l'observation d'un autre. Ca ne veut pas dire que mon analyse est fausse, elle ne contredit pas la votre, c'est tout. Cependant, un résultat - le votre - est tjr plus vrai qu'une hypothèse - la mienne - tant qu'elle n'a pas été vérifiée en clinique.

[Auteur]

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